高血压用药需注意哪些事项 高血压用药的主要禁忌

今天突然接到一个正在调节血压的高血压患者的电话，告诉我他的血压突然100/50mmHg，头晕恶心出汗。这个病人是一周前通过熟人来我这里看病的病人。平时服用络活喜降血压，但最近血压(尤其是过年前)一直很高，高压一般在180-190mmHg。根据病人的特点，我给病人处方，喜欢加上百普乐(培托普利纳催离)药物，并告诉病人每天测量四次血压，并记录下来。一周后，我带着血压的价值回来。在此期间，如果血压波动剧烈或不适，请随时打电话给我。并告诉患者降低血压不要担心，我们通常在4-8周左右控制你的血压在目标水平，不能降低太快，因为你的器官已经适应了高灌注状态，容易导致中风和其他急性缺血表现，需要逐渐适应降低血压。

病人昨天去了医院，找到了另一个医生，医生看了看他的血压值，高压一般在155-140毫米，认为仍然很高，所以“果断”让病人服用菊花降压片。所以今天有了上述结果。

说到这里，我们也可能明白，患者的症状是由于血压下降过多，组织灌注不足，交感神经兴奋，为了安全，我让患者住院观察。

通过这个例子，让我有一些想法，许多心血管临床医生，尤其是低年级医生，虽然知道治疗药物适应症、禁忌症，但不熟悉药物代动力学特征，药物代动力学特征实际上是非常必要的，例如，我们给患者服用降压药物，患者经常问医生血压下降这么慢，需要添加一些药物，这就要求你熟悉你应用药物的有效时间，并最大限度地发挥作用。另外，像这个病人一样，我们应该知道他多吃的降压药什么时候能代谢掉，这样才能帮助我们进一步治疗。此外，像这个病人一样，我们应该知道他多吃的抗高血压药物什么时候可以代谢，这有利于我们的进一步治疗。在此基础上，我总结了心血管科常用抗高血压药物的一些代动力学特征，以便我和同志们一起学习。由于时间和水平的限制，只是简单地搜索数据编辑，可能会有错误或不完整，我们共同改进，以达到共同进步的目的。

1、钙离子阻滞剂：

氨氯地平(络活喜)

口服氨氯地平治疗剂量后，6～血药浓度达到12小时峰值，绝对生物利用约为64小时～90%的半衰期终末消除约为35%～50小时。每天连续给药70小时。～8天后，氨氯地平血药浓度达到稳定状态。老年患者和肝功能衰退患者，氨氯地平药物清除率减慢。

硝苯地平

由于第一次效应，口服释型硝苯地平胶囊后的生物利用率为45-56%。缓释片血浓峰时1.6～血药浓度在4小时之间，～时间曲线平缓长久，每次服用都能保持最低有效血药浓度(10ng)／m1)超过12小时，24小时后90小时％药物消除。硝苯地平控释片在稳态下的生物利用率相当于硝苯地平胶囊的68-86%。根据控制速率，硝苯地平控释片给药后血浆药物浓度增加，首次给药后6-12小时达到高值稳定水平。多剂量给药后，相对恒定的血药浓度得到维持，24小时内血药浓度的峰谷波动较小(0.9-1.2)。

非洛地平缓释片(波依定)

口服吸收完全，经历广泛的第一代谢，生物利用率约为20%。服药后2.5-5小时出现血药浓度达峰时间。年轻健康受试者体内的全身血浆清除率约为1.2L/小时(正常人血量约占体重的7%-8%。60公斤人血量为4.2-4.8L).随着年龄的增长，老年高血压患者(平均年龄为74岁)的平均清除率仅为年轻人(平均年龄为26岁)的45%。

2、ACEI类

依那普利

肝内水解产生的二羧酸依那普利拉在抑制血管紧张素转化酶方面比本产品更有效，但口服依那普利拉的吸收能力很差。口服后约1小时血药浓度达到峰值，而依那普利拉峰值血药浓度为3～4小时。依那普利拉的大部分有效半衰期为11小时。口服本品后，降压1小时开始，4小时开始～6小时达到峰值，降压效果可维持24小时以上。

雅施达(雅施达)培培多普利

在l小时内，培痛普利被迅速吸收并达到峰浓度。血浆半衰期为l小时。培痛普利是前体药物。27%的口服培痛普利以活性代谢物培痛普利拉的形式进入血流。血浆中3-4小时达到峰浓度的培痛普利拉。血浆中3-4小时达到峰浓度的培痛普利拉。通过尿液清除，培痛普利拉的游离部分消除半衰期约为17小时，4天内可达到稳态。

贝那普利(洛汀新)

贝那普利拉可以在空腹服用盐酸贝那普利后的30分钟和60分钟内迅速转化为活性药物、在90分钟内，贝那普利和贝那普利拉的血浆浓度分别达到峰值。贝那普利拉有效累积半衰期为10-11小时，2-3天后达到稳态。贝那普利的药代动力学特征是从血浆中迅速消除(4小时内完全消除)，贝那普利拉分两个阶段消除。最初半衰期为3小时，最后半衰期约为22小时。最终消除期(从第24小时开始)提示贝那普利拉和ACE的牢固结合。

3、ARB类

缬沙坦(代文)

对大多数患者来说，单剂口服后2小时内产生降压效果，4-6小时达到效果高峰，降压效果保持在服药后24小时以上。治疗2-4周后达到最大降压疗效，并在长期治疗期间保持疗效。大多数缬沙坦(94-97%)与血清蛋白(主要是白蛋白)结合。与肝血流量(30升/小时)相比，稳态分布容积较低(约17升)，血浆清除速度相对较慢(约2升/小时)。

厄贝沙坦(安博维)

血浆峰浓度可在口服后1.5-2小时左右达到。身体的总清除率和肾脏清除率分别为157-176和3.0-3.5mL/min，半衰期为11-15小时，厄贝沙坦终末清除。

替米沙坦(美卡素)

第一次用药后3小时内，替米沙坦的降压效果逐渐增强，一般在开始治疗4-8周后达到最大降压效果，并在长期治疗过程中保持稳定。替米沙坦的血浆浓度呈双指数下降，最终去除半衰期超过20小时。

奥美沙坦

口服药物1-2小时后达到血药峰值浓度。稳态血药浓度可在3-5天内达到，血中半衰期可达13小时。

4、倍他受体阻滞剂

琥珀酸美托洛尔缓释片

本产品由琥珀酸美托洛尔微囊颗粒组成，每个颗粒都是一个独立的储存单元。每个颗粒都用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片与液体接触后迅速坍塌，颗粒分散在胃肠道巨大的表面。药物的释放不受周围液体pH值的影响，以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血液浓度稳定，效果超过24小时。

富马酸比索洛尔片(康忻)

90%的生物利用。每天约一次药后，血浆半衰期为10-12小时，在血浆中可维持24小时。分布容积为3.5升/公斤，总清除率约为15升/小时。

5、利尿剂

氢氯噻嗪

达峰时间为4小时，3小时～6小时后产生降压作用，持续时间为6小时～本品半衰期T1/2为15小时，主要以原形排尿12小时。

达帕胺(纳催离)

服药12小时后，血液浓度达到峰值。血浆消除的半衰期为14-24小时（平均18小时）。7天后，血液浓度达到稳定状态。尿液主要以非活性代谢物的形式（70剂量％）和粪便(22％)排泄。

附：降压药物选择原则

①应用降压药物治疗原发性高血压需要长期服用。因此，应选择温和、缓慢、持久、副作用少、易于掌握的口服降压药物（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基本降压药物，然后根据不同病期选择其他降压药物。

②2003年，ESH/ESC指南和2009年重新评估版本是一个相对保守的指南。以上版本以单药治疗为起点，只有在严重高血压患者中，才能采用低剂量联合用药。目前，越来越多的证据表明，初始联合治疗可以大大提高血压控制率，提高依从性，甚至进一步减少事件，因此这种保守策略发生了变化。目前的策略是早期使用联合方案，不限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否开始使用高剂量或单片复方片。新指南允许早期联合治疗。ESH/ESC指南在2007年明确指出，无论使用何种抗高血压药物，只有有限的高血压患者才能有效降低血压，大多数患者需要两种或两种以上的药物来控制血压。因此，问题在于是否应始终以单药为初始治疗方法，或在什么情况下考虑联合用药为首选。

③当使用可引起明显直立低血压的降压药物时，应向患者解释，从坐起或从平躺起，动作应尽可能慢，特别是在晚上起床小便时，以免突然降低血压导致昏厥和事故。

④缓进型第一期患者症状不明显，一般治疗(包括镇静剂)即可生效，无需使用降压药，必要时可使用利尿剂、萝芙木或复方降压片、李氏灵坤膏等少量作用温和的降压药。在第二阶段，患者需要使用两种或两种以上的抗高血压药物，如利血平、肼屈嗪和利尿剂或酶抑制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂。第三期患者需要使用强降压药物，如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定或中药李灵坤膏。

⑤临床上，多种降压药物的联合应用优点是药物的协同作用可以提高疗效；多种药物共同作用可以减少每种药物的单剂量；减少每种药物的副作用或相互抵消一些副作用；使血压下降相对稳定。最常用的组合是利尿剂和其它抗高血压药物。利尿剂不仅能增强各种抗高血压药物的疗效，还能减少水肿的副作用；利血平和肼屈嗪，β当受体阻滞剂与米诺地尔和李氏灵坤膏结合使用时，减缓和增加心率的副作用相互抵消。最近的研究表明，联合治疗的患者中断服药的几率低于单药治疗的患者。联合药物的长期优势在于各种药物的生理和药理协同作用，不仅可以降低血压，减少药物不良反应，而且可以带来更大的好处。在仔细审查了不同药物联合治疗的临床证据后，新指南制定小组的专家提出了优化联合方案的新建议，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）、ACEI+利尿剂、ARB+CCB、血管紧张素D受体阻滞剂（ARB）+利尿剂、CCB+五种利尿剂组合。2013年，ESH/ESC指南倾向于在联合治疗过程中使用单片复方制剂。减少药片数量可显著增加患者的依从性，有助于更好地控制血压。高血压患者依从性差并不少见。

⑥急进型高血压的治疗方法与第三阶段相似。如果血压持续下降，可以考虑冬眠疗法；如果肾功能衰竭，应选择甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔和可乐作为降压药物。血压下降不宜过于明显，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。

⑦对于血压明显升高多年的患者，不宜使血压下降过快或过多。患者往往会因为无法适应较低或正常水平的血压而感到不适，并可能导致脑血管事故、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等。高血压危象或高血压脑病发生时，应采取紧急降压措施。