26岁女性患者因腹泻、发烧、疲劳等症状一周多,粪便常规和粪便隐血试验:红细胞和白细胞阳性、隐血阳性、脓球阳性,临床诊断为腹泻,立即治疗;抗感染、收敛腹泻、补液等药物治疗后,患者症状缓解,病情控制,最终康复出院。腹泻是指每天排便3次以上,排便量超过200克/天,粪便质地稀薄,含水量高>85%。腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻,临床上常根据患者的腹泻类型进行个体化治疗。
[基本信息]26岁的女性
腹泻
【医院】滕州市中医医院
【就诊时间】2022年1月
【治疗方案】左氧氟沙星+0.9%氯化钠静脉滴注,口服补液盐和双歧杆菌三联活菌间隔两小时,蒙脱石散收敛止泻
【治疗周期】住院4天,1周后门诊随访
[治疗效果]患者腹泻有效缓解,呕吐、发烧等症状基本消失,病情得到控制,各项指标均有所改善
一、第一次面诊
几个月前,由于腹泻,周女士来看医生一个多星期,发现我在门诊工作。我大致检查了周女士的整体状况,发现她的脸是白色的,精神不好,所以我开始询问细节。周女士,26岁,公司员工,一周前公司年会,一直出去社交,腹痛,阵发性,每次上厕所,上厕所疼痛缓解,大便增加,每天3-5次,稀水,病后服药(具体药物名称未知),症状未明显缓解,几天前症状持续,两天前呕吐、发烧、疲劳等症状,然后来我院。经初步检查,周女士T:37.2℃、P:75次/分、R:20次/分、BP:112/78mmHg,体重50kg,体检:发育正常,营养中等,神志清醒,全身浅表淋巴结未触及肿胀;双肺呼吸声清晰,未闻干湿性罗音;心前区无凸起,心率75次/分,心音有力,节奏规律。每个瓣膜听诊区都没有听到噪音,无心包摩擦声和心包敲击声;腹部形状正常,腹部柔软,脐周按压疼痛;粪便常规和粪便隐血试验结果显示:红细胞弱阳性、白细胞阳性、隐血阳性、脓球阳性。初步诊断:肠胃炎;腹泻,然后入院。初步诊断:胃肠炎;腹泻,然后入院。病人既往身体健康,无异常,无药物过敏史。
(常规粪便和大便隐血试验结果显示,红细胞弱阳性,白细胞阳性,隐血阳性,脓球阳性)
二、治疗过程
周女士入院后,继续完善血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、C反应蛋白等常规检查。结果表明,中性粒细胞百分比、白细胞计数、C反应蛋白升高、血钾和血钠异常、电解质紊乱等无明显异常;窦性心律,75次/分,心电图和胸部X线检查无异常;腹部CT检查无异常,无肠梗阻,阑尾炎等疾病的表现;结合周女士的主诉病史和临床检查,医生进一步明确诊断为腹泻,并立即对症治疗。左氧氟沙星+氯化钠注射液0.9%静脉滴注抗感染治疗,口服补液盐纠正体内电解质紊乱,补充水分,双歧杆菌三联活菌调节肠道菌群。间隔两小时后,蒙脱石散和次水杨酸铋收敛止泻,减轻腹泻、恶心等症状。治疗两天后,周女士症状缓解,腹泻缓解,停止使用次水杨酸铋。常规复查,各项指标趋于正常,在周女士的要求下出院。
三、治疗效果
周女士因吃太多杂食引起腹泻、呕吐、疲劳等症状,经医生诊断和实验室辅助检查,明确诊断为腹泻、住院治疗;入院后,周女士与医生合作,积极有效治疗,腹泻药物治疗后,周女士基本控制,症状逐渐恢复正常,精神状态良好,无明显腹痛、腹泻、恶心呕吐,大便常规复查无异常,经评估出院;出院后,听从医生的建议,按时用药,改善生活。一周后,门诊随访,主诉发烧,无腹痛、腹泻,每天大便一次,无其他不适。血常规复查,白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白正常,粪便常规和大便隐血试验阴性,判断周女士已康复,周女士对此表示非常高兴。周女士出院复查粪便常规及大便隐血试验结果如下:
四、注意事项
1.在日常生活中,患者需要保持健康的生活习惯。他们的饮食主要是清淡的,以避免辛辣刺激性食物。他们通常多吃高蛋白、高营养的食物,多喝水,促进新陈代谢。
2.保证充足的睡眠,避免疲劳,早睡,避免熬夜伤害身体。适当的体育锻炼有利于健康,增强免疫力。
3.保持良好的心态,心情舒畅,轻松愉快,不要有太大的心理压力,适当轻松地控制病情是非常有益的。
4.如果出院前有药物,医生需要对患者家属和患者进行药物教育。他们必须按照医生的建议服药,坚持治疗,密切关注自己的身体状况。如有不良症状,应及时就医,尽快发现病情变化或复发。不要停止使用、增加或减少药物。同时,患者需要定期复查,方便医生了解病情,及时调整用药情况。
5.预防感染,注意卫生,做饭前、吃饭前、上厕所后仔细洗手,最好按七步洗手。
五、个人感悟
1.正确了解疾病。腹泻是一组由多种病原体和因素引起的消化道综合征。它的特点是大便次数增加和大便形状变化。腹泻有急性和慢性两种。急性腹泻和慢性腹泻的原因不同。大约80%的急性腹泻是感染性的,包括病毒、细菌及其毒素、寄生虫等,非感染因素包括药物、化学品、缺血性肠炎、过敏和放疗,同时,饮食不当、气候变化、腹部感冒等原因也会引起腹泻。除了一些不可避免的因素外,我们还必须注意日常生活中的卫生,防止感染,以防止疾病的发生。
2.在本文中,周女士由于公司年会社交活动,过度饮酒,最终引起胃肠道不适,导致腹泻,在治疗过程中,周女士依从性好,积极配合医生治疗,始终听从医生的建议,按时服药,定期复查,治疗效果也很好,同时建议周女士应注意健康饮食,治疗应优先考虑温食,避免辛辣刺激或冷食,避免胃肠道刺激,另外,要多注意休息,在日常生活中,也要规范饮食,注意健康。
3.无论患有哪种疾病,患者都会紧张,害怕自己的疾病无法治愈,或者是否会演变成更严重的疾病,害怕疾病,导致抑郁和消极情绪。这些情绪不利于疾病的治疗和恢复。因此,家属首先要安抚患者的情绪,帮助患者建立战胜疾病的信心,同时告诉患者积极配合医生治疗,争取早日康复。
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