直肠癌的手术治疗进展 直肠癌根治性手术

【关键词】直肠癌

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，生活方式和饮食结构的变化，直肠癌的发病率逐年上升，发病年龄逐渐年轻。目前，直肠癌的治疗仍是基于手术的综合治疗，手术是大多数直肠癌治愈的前提。直肠癌手术治疗的临床研究进展如下。

直肠癌在20世纪80年代在中国很常见。一般研究表明，70%～75%的结直肠癌发生在直肠，约70%的结直肠癌发生在距肛缘8cm以内，50%的结直肠癌可以通过肛指检测到。Miles手术是治疗中低位直肠癌的金标准。经典的腹部永久性人工肛门手术是左下腹脐与髂前上棘连接的中外三分之一造瘘，结肠末端脱下钳夹，与皮肤缝合，形成带粪袋的竹笋状凸出。该手术有以下缺点：①人工肛门的位置不易掌握；②缝合残余端肠管边缘动脉或瘘管过紧，导致吻合口坏死；③肠道游离不足、张力过大、与腹壁缝合不良、肥胖或术后严重腹胀可导致肠道收缩。如果轻微收缩，可通过换药和肛门扩张治愈，否则需要手术再造瘘。④人工肛门术后水肿持续时间长；⑤排泄物和器具刺激容易引起周围皮肤炎症；⑥裤带刺激突出的人工肛门，容易感染。

随着人们对直肠癌认识的提高和生存质量要求的提高，以及医疗器械的快速发展，肛门保护手术取得了前所未有的突破。与Miles手术相比，它具有操作简单、手术时间短等优点。更重要的是，它避免了永久性人工肛门给患者带来的精神和身体上的双重疼痛，避免了许多人工肛门并发症，提高了生存质量。保肛包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出直肠切除术、会阴造瘘术等。如果肿瘤基底距肛门6cm，可以采用超低双吻合技术保肛；如果肿瘤基底距肛门5cm，可以改进bacon(结肠通过肛门拉出)、Parks术(结肠肛管吻合术)等。无论什么样的手术，都必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留；保留肛门完整结构的内外括约肌，牙线上有1厘米的粘膜和血管和神经。但如果盲目追求肛门保护是不切实际的，会导致患者术后肛门肿胀、大便失禁、排便困难、剧烈疼痛等并发症，不仅没有提高生活质量，而且让患者痛苦，生不如死。但如果盲目追求肛门保护是不切实际的，会导致患者术后肛门肿胀明显、大便失禁、排便困难、剧烈疼痛等并发症，不仅没有提高生活质量，而且让患者痛苦，生不如死。目前，下一段直肠癌肛门保护一直是国内外争论的焦点。王昆华认为，肛门保护治疗的适应症应根据癌症病期、大小、浸润深度、病理类型、距牙线距离等情况确定：①肿瘤距离齿状线不小于2厘米;可推动直径&3cm，或小于肠周径的1/2，癌周组织无渗透；②中、高分化癌；③术中病理排除癌细胞残留；④有远处转移、预期生存期短的患者，如果有局部保肛条件，肿瘤引起梗阻，必须进行手术；⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2≤3/4周，距齿状线4cm以上；低分化腺癌、粘液腺癌，不渗透深肌层，环周度≤1/2周，距齿状线6cm以上；⑥但患者坚决拒绝Miles手术者靠近肛管部。简而言之，肛门手术应首先治疗肿瘤，在不降低根治原则的前提下，保留肛门具有完整的感觉和控制功能；严格掌握直肠癌的适应症是预防并发症和减少复发的关键。

33直肠癌全系膜切除术

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)该概念最早是由英国Heald提出的，直肠肿瘤的切除始于1978年，并于1982年报道了治疗结果。直肠在胚胎期有其系膜。发育完成后，系膜成为直肠周围的脂肪组织。它们通过疏松筋膜与周围器官分离。大多数直肠癌局部浸润仅限于这种脂肪组织。直肠后侧的血管、淋巴和脂肪组织被盆腔筋膜脏层包围，称为直肠系膜，直肠“系膜”在视觉上与直肠分离，这就是所谓的全膜切除术(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直肠癌在没有区域或局部淋巴转移的情况下，癌细胞巢或癌结节已存在于直肠膜中；无论是腹会阴切除术、肛门保护术还是扩张根治术，癌细胞都会留下或种植在手术现场，因此以往直肠癌术后局部复发较高。TME切除人直肠膜中存在的肿瘤结节，可存在于肿瘤上下5cm以上，超过肿瘤上下沿肠道侵入的距离；切除完整的直肠膜，避免撕裂直肠周围的盆腔筋膜脏层，减少肿瘤在手术中的传播，确保根治性手术的质量，将局部复发率降低到前所未有的水平。TME切除人直肠系膜中存在的肿瘤结节，可存在于肿瘤上下5cm以上，超过肿瘤上下沿肠管侵入的距离；切除完整的直肠系膜，避免撕裂直肠周围的盆筋膜脏层，减少肿瘤在手术中的传播，保证根治手术质量，将局部复发率降低到前所未有的水平。据报道，TME后直肠癌的局部复发率可降至5%左右。此外，TME手术不仅保证了手术的根治性，而且提高了手术的成功率，使独立神经显示非常清晰，为进一步改善膀胱生殖功能提供了解剖基础，创造了条件，使排便控制功能和泌尿生殖功能等生活质量显著提高。TME的手术不仅降低了手术后的局部复发率，而且减少了正常解剖层次的创伤，变得容易，缩短了手术时间，恢复得更快。事实上，它反映了微创的概念，这是TME的重要意义。